Guía sobre el uso responsable de protectores gástricos en gatos: “la ranitidina es un supresor de ácido ineficaz”

Los trastornos relacionados con la acidez, como la esofagitis y la úlcera gastroduodenal, son poco frecuentes en los gatos. Sin embargo, cuando se producen, pueden tener consecuencias devastadoras y requerir una intervención específica, incluido el uso de gastroprotectores. Una consideración cuidadosa de las causas de la esofagitis y la úlcera gastroduodenal puede ayudar al clínico a determinar qué gastroprotector utilizar y cuándo comenzar y finalizar la terapia gastroprotectora.

En este sentido, se acaba de publicar una revisión respaldada por la literatura actual, incluida la opinión de consenso del Colegio Estadounidense de Medicina Interna Veterinaria, sobre el uso de protectores gástricos en la especie felina. La guía proporciona una base para el enfoque lógico de la elección del gastroprotector según lo indique el proceso de la enfermedad y está dirigida a todos los veterinarios que prescriben gastroprotectores para su uso en gatos.

El documento comienza realizando una revisión de la fisiología del acido gástrico y la barrera mucosa del estómago. Así, explican que el ácido gástrico desempeña varias funciones importantes para la salud. El bajo pH luminal creado por la secreción de ácido gástrico convierte al estómago en un entorno inhóspito para la colonización de bacterias ingeridas no deseadas y potencialmente patógenas. Asimismo, el ácido gástrico también facilita la descomposición de los alimentos al catalizar la conversión de pepsinógeno en pepsina, la enzima encargada de la descomposición inicial de la proteína de la dieta antes de la digestión y absorción intestinal.

Por estas y otras razones, comentan que la importancia del ácido gástrico en la fisiología normal es inequívoca. Sin embargo, “la erosión y la ulceración a menudo se desarrollan cuando existe un desequilibrio entre los mecanismos de protección proporcionados por la barrera mucosa y los agentes cáusticos como los ácidos gástricos y biliares”. No solo las células epiteliales que recubren el tracto gastrointestinal serán destruidas por el bajo pH y digeridas por la pepsina, sino que los protones atravesarán el epitelio dañado y estimularán la inflamación.

Por lo tanto, en estos casos, “es necesario eliminar la causa subyacente de la lesión, cuando sea posible, e iniciar el tratamiento con agentes gastroprotectores, que sirven para proteger el epitelio dañado del contenido gástrico cáustico”. Las opciones de gastroprotección comentadas en el documento incluyen supresores de ácido gástrico, citoprotectores y antiácidos.

SUPRESORES DEL ÁCIDO GÁSTRICO

Los supresores de ácido gástrico se recomiendan como tratamiento médico de primera línea para la esofagitis y la úlcera gastroduodenal en gatos y “se cree que son superiores a los demás gastroprotectores analizados en este artículo”. Los supresores de ácido gástrico incluyen antagonistas del receptor de histamina-2 (H2RA; p. ej., famotidina, ranitidina y cimetidina) e inhibidores de la bomba de protones (PPI; p. ej., pantoprazol, esomeprazol, omeprazol y lansoprazol).

Sobre los primeros, indican que disminuyen la secreción de ácido gástrico al inhibir competitivamente el receptor de histamina-2 en la célula parietal en lugar de actuar directamente sobre la bomba de protones. “La ranitidina es un supresor de ácido gástrico ineficaz en gatos, y se cree que la cimetidina es menos potente que la famotidina y puede tener un mayor riesgo de efectos adversos”. Por lo tanto, recomiendan el uso de famotidina en gatos cuando se desea suprimir el ácido gástrico.

Sobre los inhibidores de la bomba de protones, comentan, entre otros aspectos, que el dexlansoprazol y el lansoprazol son supresores de la acidez ineficaces en comparación con el esomeprazol o el omeprazol, y “no deben utilizarse para la supresión de la acidez gástrica en gatos”.

Sobre el omeprazol, comentan que se han descrito varios efectos adversos con el uso del medicamento en gatos, incluyendo una leve alteración de la microbiota intestinal (disbiosis) mientras se administra el fármaco. No obstante, a diferencia de lo que ocurre con los antibióticos, “la disbiosis se resolverá en cuestión de días tras la interrupción del fármaco”.

CITOPROTECTORES O ANTIÁCIDOS

Otra clase importante de gastroprotectores son aquellos que restauran la barrera mucosa gástrica a través de la citoprotección, a saber, el sucralfato y el bario. Se cree que el bario, al igual que el sucralfato, ejerce efectos protectores de las mucosas y tiene propiedades hemostáticas. Sin embargo, hasta donde saben los autores, no existen estudios que evalúen el uso del bario en el tratamiento del sangrado gastrointestinal en gatos.

Sobre los antiácidos, como el carbonato de calcio, el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio, comentan que neutralizan el ácido gástrico. Sin embargo, como no existe un mecanismo inherente de supresión del ácido, este efecto es transitorio. Una posible solución sería aumentar la frecuencia de administración, pero “esto puede resultar problemático en pacientes felinos”.

Los beneficios de la administración de antiácidos serían, según explican, promover la producción de prostaglandinas y proporcionar analgesia local para lesiones ulcerativas o erosivas dolorosas. Los autores sugieren que, si se prescribe un antiácido, se utilice como un tratamiento complementario en lugar de como una terapia principal. Debido a que los antiácidos neutralizan el ácido gástrico, pueden interferir con la eficacia de otros gastroprotectores como los supresores de ácido gástrico y los citoprotectores. Por lo tanto, “se recomienda separar la administración oral de estos medicamentos por 1-2 horas, siempre que sea posible”.

IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN

La modificación de la fibra dietética total (FDT), incluida la fuente de fibra, se ha explorado brevemente como una posible estrategia de tratamiento para abordar la ulceración del tracto gastrointestinal inferior secundaria a la administración de AINE. Dichos estudios han comparado el impacto de diferentes cantidades de FDT. Cuando los gatos fueron alimentados con dietas más bajas en FDT antes de la administración de un AINE, se observaron menos ulceraciones del intestino delgado en comparación con aquellos a los que se les ofreció alimentos con un contenido más alto de fibra dietética.

En el mismo estudio, los gatos que fueron alimentados con dietas bajas en FDT pero suplementadas con fibra insoluble (celulosa) formaron lesiones en el intestino delgado, mientras que aquellos suplementados con una fibra soluble de fermentación rápida (pectina) no lo hicieron. Esto demuestra que el tipo de fibra dietética suplementada en los alimentos desempeña un papel importante en la ulcerogénesis después de la administración de AINE. En otro estudio, la suplementación concurrente con pectina y celulosa disminuyó la formación de lesiones después de la administración de un AINE. Además, se demostró que otras fibras solubles, como la polidextrosa y la goma guar, transmiten un beneficio protector.

Por ello, comentan que la suplementación con fibra soluble podría ser una forma segura de proteger el intestino delgado contra las ulceraciones inducidas por AINE.

INDICACIONES PARA EL USO DE GASTROPROTECTORES

Los gastroprotectores son una de las clases de fármacos más utilizados en la medicina veterinaria. Entre las indicaciones recogidas por la guía, se encuentra la ulceración gastroduodenal documentada o sospechada, profilaxis de la ulceración gastroduodenal, o esofagitis documentada o sospechada. Por ejemplo, en este caso, comentan que a esofagitis aguda grave en gatos disminuye la peristalsis normal, reduce la presión del esfínter esofágico y acorta la longitud del esófago. Por lo tanto, la terapia procinética debe considerarse además de la protección gástrica en estos casos. Estas secuelas a menudo se resuelven con el tratamiento dentro de las 4 semanas posteriores a la lesión. Asimismo, apuntan que “se deben tomar medidas para identificar una causa desencadenante de la esofagitis para prevenir el uso prolongado de supresores de ácido”.

Por último, la guía ofrece una serie de puntos clave sobre el uso de protectores gástricos en gatos, como que su uso exige un enfoque reflexivo y basado en evidencia, “que tenga en cuenta los desafíos y las lagunas en la investigación específica sobre felinos sobre el tema”.

Si bien estas lagunas se han llenado extrapolando datos de la medicina canina y humana, “no se puede subestimar la importancia de un enfoque específico para los felinos”. Por ejemplo, las etiologías malignas que inducen ulceración gastroduodenal son mucho más comunes en los gatos que en los perros.

En cuanto a la duración de la gastroprotección, la guía indica que debe basarse en la etiología sospechada o diagnosticada y, cuando sea posible, “debe abordarse el desencadenante subyacente”.

Asimismo, para evitar el uso indebido de gastroprotectores, los veterinarios “siempre deben asegurarse de que las indicaciones adecuadas guíen su prescripción y desprescripción”, y la administración profiláctica “solo está justificada cuando existen múltiples comorbilidades ulcerogénicas”.