Mexicanos revisan las modalidades de tratamiento de la neurocisticercosis

La neurocisticercosis (NCC) es la enfermedad parasitaria más común del sistema nervioso central (SNC) en muchos países en desarrollo, incluidas regiones de América Latina, África subsahariana y el sudeste asiático. Es causada por la ingestión de huevos de la tenia adulta, Taenia solium.

Una vez que las larvas eclosionan de los huevos, entran en la circulación sistémica y llegan al SNC, donde pueden alojarse en el parénquima cerebral o en los compartimentos del líquido cefalorraquídeo (LCR) (ventrículos cerebrales o espacio subaracnoideo). La forma parenquimatosa de la enfermedad (P-NCC) es la más común y se manifiesta con dolores de cabeza, convulsiones, déficits neurológicos focales o cambios de comportamiento.

El P-NCC responde muy bien al tratamiento médico, y el albendazol y el prazicuantel son cisticidas de uso común, con el beneficio comprobado de destruir eficazmente los quistes. Aparte de las infecciones masivas, P-NCC tiene un curso relativamente benigno con una cura factible. Sin embargo, la cirugía puede ser útil particularmente en casos de quistes grandes que producen un efecto de masa importante y en pacientes con NCC que tienen epilepsia resistente a los medicamentos.

NCC extraparenquimatosa (EP-NCC) se asocia con tasas más altas de morbilidad y mortalidad. En los compartimentos del LCR, causa meningitis, vasculitis (y, por tanto, accidente cerebrovascular) y aumento de la presión intracraneal debido a hidrocefalia. Además, EP-NCC responde menos al tratamiento médico: la concentración de sulfóxido de albendazol varía ampliamente entre los individuos y el LCR en sí es un compartimento con pocas células, lo que permite que los parásitos queden ocultos de alguna manera de la vigilancia inmune del huésped.

Para el tratamiento médico, dos antihelmínticos han demostrado ser eficaces desde los años 1980: el albendazol y el prazicuantel. Las pautas actuales de tratamiento de NCC se basan en recomendaciones basadas en evidencia para P-NCC. Sin embargo, para EP-NCC, las recomendaciones sólidas se basan en evidencia de baja calidad. Por lo tanto, muchas preguntas siguen siendo relevantes para el tratamiento de EP-NCC. Además, EP-NCC se asocia con afecciones que pueden requerir tratamiento quirúrgico, como el aumento de la presión intracraneal (PIC) debido a la hidrocefalia.

Una revisión realizada por Agnès Fleury, de la Universidad Nacional Autónoma de Mexico y del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, en colaboración con investigadores de Brasil, ha analizado la relevancia del NCC tanto para los médicos como para los cirujanos, las presentaciones clínicas de la enfermedad y las diferentes modalidades quirúrgicas que pueden emplearse para el tratamiento de la hidrocefalia, la escisión del quiste y la epilepsia.

TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia en NCC puede tener una presentación crónica o aguda. La presentación crónica es menos frecuente y generalmente se asemeja a la hidrocefalia de presión normal, e incluye marcha con ataxia, déficits cognitivos e incontinencia urinaria. Por el contrario, la hidrocefalia aguda es una afección potencialmente mortal que requiere atención de emergencia. Además, se debe priorizar el tratamiento de la hidrocefalia sobre el manejo de los quistes.

Convencionalmente, los autores comentan que la hidrocefalia se trata mediante derivaciones ventrículo-peritoneales (VP) o una tercera ventriculostomía endoscópica. Se pueden utilizar las mismas opciones para la hidrocefalia asociada a NCC.

Los estudios sobre derivaciones VP para hidrocefalia en NCC tienen resultados muy heterogéneos. Esta variabilidad “puede explicarse por las diferencias en las herramientas de diagnóstico utilizadas en cada estudio. Por ejemplo, estudios más antiguos “no contaban con la disponibilidad de imágenes por resonancia magnética y el diagnóstico se basaba en la tomografía computarizada, que tiene una baja sensibilidad para la detección de EP-NCC”.

En este sentido, la introducción de herramientas endoscópicas en neurocirugía “también benefició el tratamiento de la hidrocefalia y el NCC”. Con la endoscopia es posible, explican, realizar la tercera ventriculostomía endoscópica.

Al mismo tiempo, la introducción de la resonancia magnética volumétrica permitió una buena visualización de los quistes dentro de los compartimentos del LCR. Así, “hoy en día es posible determinar la ubicación de los quistes y si se pueden extirpar endoscópicamente al mismo tiempo que el tratamiento de la hidrocefalia”.

Los autores también han revisado el tratamiento para la escisión del quiste y la epilepsia, explicando, por ejemplo, que “los pacientes con quistes gigantes pueden ingresar en urgencias con signos de rápido deterioro neurológico y, en estos casos, es más aconsejable la extirpación quirúrgica que el tratamiento antihelmíntico, que podría empeorar los síntomas (por inflamación) y tardar varios días en reducir el tamaño del quiste”. En cuanto a la epilepsia, consideran que se necesita investigación para aclarar la relación con NCC.

En resumen, a pesar de la disminución del NCC a nivel mundial, sigue siendo una enfermedad desatendida con enormes consecuencias para los pacientes y los gobiernos. La identificación precisa de NCC y su diagnóstico diferencial “sigue siendo importante, especialmente en contextos no endémicos y de endemicidad decreciente”. En este sentido, “el papel de la neurocirugía en el manejo de enfermedades sigue siendo relevante”.