“La mitad de los pacientes con hemangiosarcoma presentarán una coagulopatía”

El hemangiosarcoma es el tumor esplénico maligno más común. Desafortunadamente, obtener un diagnóstico y pronóstico definitivo para el paciente requiere histopatología, que debe obtenerse quirúrgicamente.

La decisión de seguir adelante con la cirugía ante un pronóstico potencialmente desfavorable puede ser difícil para los dueños de la mascota, especialmente en una situación de emergencia cuando el tumor se ha roto y se produce un sangrado activo que pone en peligro la vida del animal.

Sue Ettinger, oncóloga veterinaria en Norwalk, Connecticut, ha explicado los puntos clave que los veterinarios deben saber sobre el hemangiosarcoma para ayudar a que tomen la mejor decisión para el animal y su familia.

Los signos clínicos del hemangiosarcoma varían mucho según la ubicación del tumor y qué tan avanzada está la enfermedad en el momento del diagnóstico. La ubicación del tumor puede variar desde la piel hasta el tejido subcutáneo y los órganos viscerales. Los sitios viscerales primarios más comunes son el bazo, el corazón y el hígado. “Debido a que es un cáncer de los vasos sanguíneos, hace metástasis rápidamente, siendo el hígado y los pulmones los objetivos más comunes”, apunta la experta.

Algunos pacientes con hemangiosarcoma esplénico presentan signos inespecíficos como disminución del apetito, letargo o malestar gastrointestinal, y otros pacientes presentan un shock hipovolémico después de un colapso agudo. También es posible que los pacientes no presenten signos clínicos y que la masa se encuentre por accidente.

Ettinger recordó que, “aunque los perros de razas grandes generalmente tienen un mayor riesgo, cualquier perro puede presentar hemangiosarcoma. Se cree que los perros perdigueros, los pastores alemanes y los labradores tienen mayor riesgo, y se sospecha una predisposición genética”.

Asimismo, la experta subraya que “solo aproximadamente el 45 % de las masas esplénicas son hemangiosarcoma”. Según lo que ella denominó la "regla de los dos tercios dobles: dos tercios de los pacientes que presentan una masa esplénica tienen un tumor maligno, y de estas neoplasias, dos tercios son hemangiosarcoma”.

La literatura publicada informa que entre el 45 % y el 65%  de las masas esplénicas en perros son hemangiosarcoma.

Los diagnósticos diferenciales para los perros con masas benignas incluyen masas no neoplásicas como hematomas, abscesos o hiperplasia nodular, o un hemangioma benigno. Los diferenciales para las neoplasias restantes incluyen linfoma, sarcoma histiocítico y osteosarcoma.

Desde su experiencia, manifiesta que “los veterinarios de urgencias tienen una mayor sospecha de hemangiosarcoma cuando se identifica una masa esplénica, a pesar de la regla de los dos tercios dobles. Esto probablemente se deba a que los pacientes que se presentan con una masa esplénica en el contexto de emergencia a menudo tienen tumores rotos y hemoabdomen, que aumentan el índice de sospecha de malignidad”.

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO

El diagnóstico definitivo de cualquier masa esplénica se realiza mediante histopatología. Sin embargo, se deben realizar varios diagnósticos antes de la cirugía para evaluar el riesgo y la estabilidad del paciente. “El análisis de sangre es una parte esencial del estudio preoperatorio y debe incluir, como mínimo, un hemograma completo y un panel químico”, expone la oncóloga veterinaria.

Los resultados del hemograma completo pueden plantear la sospecha de malignidad si hay presencia de anemia, glóbulos rojos nucleados, morfología anormal de glóbulos rojos o trombocitopenia.

“Los hallazgos de la prueba también pueden ayudar a evaluar el riesgo de mortalidad perioperatoria. Los pacientes con marcada trombocitopenia o anemia preoperatoria (niveles de hematocrito <30 %) tienen un mayor riesgo de muerte”, cuenta Ettinger.

Por otra parte, el estado de la coagulación debe evaluarse con un análisis de sangre de tiempo de protrombina o de tiempo parcial de tromboplastina. “Si estas pruebas no están disponibles, realice una evaluación del tiempo de sangrado de la mucosa bucal o en la uña del pie para evaluar la coagulación. La mitad de los pacientes con hemangiosarcoma presentarán una coagulopatía”, asegura.

Además, insta a realizar radiografías de tórax, en distintas proyecciones, antes de la cirugía, para evaluar si hay enfermedad metastásica macroscópica. “Tomar 3 placas del tórax es esencial para maximizar las posibilidades de detectar un nódulo pulmonar si hay uno presente”.

Si está disponible, la veterinaria también recomienda la ecografía abdominal, que “puede ser una herramienta útil porque se ve menos afectada por el derrame que las radiografías”. Esta prueba “permite al veterinario confirmar la presencia de cualquier tumor esplénico y evaluar el grado de derrame y metástasis macroscópica a otros órganos abdominales. Además, se puede evaluar la arquitectura de la masa, lo que guía la decisión de realizar una aspiración con aguja fina”.

La experta no recomienda la punción-aspiración con aguja fina en masas esplénicas cavitadas. Generalmente, “la citología es de bajo rendimiento e inexacta para el hemangiosarcoma, y la obtención de la muestra tiene un alto riesgo de hemorragia debido a la naturaleza friable de la masa. Si se visualiza una masa esplénica sólida, un aspirado puede ser útil para ayudar en el diagnóstico”.

Por otro lado, aunque algunos libros de texto recomiendan la ecocardiografía antes de la cirugía para detectar masas de la aurícula derecha, en la mayoría de los casos no es necesaria, según la experta.

La veterinaria opina que “un mejor uso del dinero del cliente es realizar un electrocardiograma, monitoreado durante y después de la cirugía porque las arritmias son comunes en los pacientes independientemente de si la masa es benigna o maligna. La presencia de arritmias ventriculares intraoperatorias duplica el riesgo de mortalidad perioperatoria”.

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRADICIONALES

El hemangiosarcoma es un cáncer tratable y, cuando se trata, los perros viven más tiempo. Sin embargo, “la supervivencia hasta el año es inferior al 10 %, independientemente de lo agresivo que sea el tratamiento. El mejor pronóstico se observa en los tumores esplénicos de bajo grado que no se rompen”.

La cirugía es el tratamiento de primera línea para las masas esplénicas. Durante la cirugía, se debe explorar completamente el abdomen. “El aspecto macroscópico y el tamaño de la masa primaria en el momento de la cirugía no se correlacionan con la malignidad. Las presuntas lesiones metastásicas en otros órganos abdominales, como el hígado, pueden ser en realidad hematomas, hematopoyesis extramedular u otro proceso benigno”, explica.

Por lo tanto, todas las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas y sometidas a histopatología junto con todo el bazo. “Los cirujanos deben recordar que el hemangiosarcoma solo se puede diagnosticar de manera definitiva mediante histopatología y no deben hacer suposiciones intraoperatorias sobre malignidad”, indica la veterinaria.

Por otra parte, advierte que la diseminación iatrogénica de las células neoplásicas es posible debido a la naturaleza altamente friable del tejido. Así, “para minimizar la siembra de células neoplásicas durante la cirugía, se debe lavar a fondo el abdomen antes del cierre y se deben utilizar guantes e instrumentos nuevos para el cierre”.

En cuanto a la cirugía, la veterinaria indica que la intervención por sí sola “se considera un tratamiento paliativo, que controla la enfermedad local y reduce los riesgos de hemorragia aguda en el futuro”.

NUEVAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

No obstante, el tiempo medio de supervivencia después de una cirugía paliativa es de 1 a 3 meses. El tiempo medio de supervivencia puede extenderse a 6 meses cuando la cirugía va seguida de quimioterapia sistémica.

Los protocolos basados en doxorrubicina son los más comunes, pero el número de tratamientos que puede recibir un paciente está limitado por la cardiotoxicidad acumulada. “Se están investigando otros protocolos, incluido el uso de quimioterapia metronómica, para maximizar los tiempos de supervivencia y la calidad de vida después de la cirugía”.

También hay nuevas investigaciones en curso sobre opciones terapéuticas para el hemangiosarcoma, pero en este momento hay datos limitados disponibles. Ettinger comenta “que se está estudiando un nuevo fármaco llamado eBAT como opción terapéutica y preventiva, pero no está disponible comercialmente”.

Por otra parte, el losartán, un bloqueador del receptor de angiotensina subtipo II en perros, “también se está estudiando como una posible opción paliativa debido a sus efectos antitumorales”, celebra.

Ettinger también ha analizado el uso de suplementos como parte de los protocolos de tratamiento, tanto paliativos como curativos. Sobre este asunto, “los polisacaropéptidos se derivan de hongos asiáticos y se cree que tienen actividades antitumorales a través de varios mecanismos de acción”.

LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN

La comunicación y empatía con los dueños de los perros resulta imprescindible. Al hablar sobre el hemangiosarcoma con los clientes, Ettinger habla de un “cáncer de vasos sanguíneos agresivo y maligno que puede ocurrir en muchas partes del cuerpo”. Recomienda explicar a los clientes que “las pruebas no invasivas no nos dirán si una masa esplénica es hemangiosarcoma y que debemos esperar los resultados de la biopsia para dar un diagnóstico y pronóstico precisos”.

En cuanto al tratamiento, la veterinaria explica a los dueños que “la terapia del hemangiosarcoma se libra en dos frentes de batalla: local y distante. Localmente es donde el cáncer está creciendo y a distancia es para controlar la enfermedad metastásica”.

A pesar del mal pronóstico a largo plazo, Ettinger asegura que “muchos de mis clientes que reciben tratamiento están muy contentos de haberlo hecho, incluso con la cirugía sola, porque la calidad de vida que obtienen es buena”.