Guía actualizada sobre el manejo del glaucoma

La definición de glaucoma está cambiando rápidamente a medida que mejora la comprensión de la patogenia del daño a la retina y al nervio óptico. Sin embargo, la enfermedad aún puede describirse generalmente como una elevación de la presión intraocular (PIO) que es incompatible con la función ocular normal. La PIO es el resultado de un desequilibrio entre la producción y el drenaje del humor acuoso.

El glaucoma se puede clasificar de dos formas, ya sea en función de la causa o bien del estado del ángulo de drenaje. En base a la primera clasificación, según cuenta Ron Ofri, se puede catalogar como primaria, cuando los problemas de flujo de salida están relacionados con anomalías genéticas en la vía de drenaje. O bien secundaria, cuando otra enfermedad ocular reduce el flujo de salida. Asimismo, el glaucoma se puede clasificar según el estado del ángulo de drenaje, ya sea abierto, estrecho o cerrado.

El autor indica que “estas clasificaciones no son meramente semánticas; más bien, tienen importantes implicaciones clínicas”. En este sentido, subraya que es posible que el glaucoma secundario pueda curarse si la enfermedad ocular primaria se trata con éxito. Por otro lado, los perros con glaucoma primario requerirán un tratamiento de por vida. Cabe destacar que el glaucoma primario es extremadamente raro en los gatos y, para todos los propósitos prácticos, el glaucoma felino es invariablemente una enfermedad secundaria.

GLAUCOMAS PRIMARIOS

Tras las consideraciones clasificatorias anteriores, el oftalmólogo veterinario ha realizado apuntes sobre los distintos tipos de glaucoma. Sobre el glaucoma primario de ángulo abierto, señala que “es una enfermedad hereditaria que se ha investigado ampliamente en perros beagles, en la que se ha demostrado que es un trastorno autosómico recesivo”. Sobre su patogenia, parece ser que la obstrucción del flujo de salida, ubicada en las redes uveal y corneoescleral, es el resultado de cambios bioquímicos en la membrana basal en estas regiones. La enfermedad es de naturaleza crónica y la PIO aumenta lentamente durante muchos meses o años.

El siguiente glaucoma, el glaucoma primario de ángulo estrecho, es una enfermedad hereditaria en los Cocker Spaniels Americanos e Ingleses, Labrador y Golden Retriever, así como Basset Hounds, Samoyedos, Chow Chows, Gran Danés y otros. Resulta de una anomalía del desarrollo que da como resultado la formación de ligamentos pectinados displásicos.

La mayoría de estos pacientes caninos presentan un ataque agudo de glaucoma, que incluye congestión, edema, pupilas dilatadas fijas y pérdida de la vista. “Aunque inicialmente solo un ojo puede verse afectado, se deben evaluar ambos ojos y se recomienda el tratamiento profiláctico del ojo no afectado”, recomienda el experto. En cuanto al pronóstico a largo plazo, el mantenimiento de la visión parece ser extremadamente reservado.

GLAUCOMAS SECUNDARIOS

En pacientes con glaucoma secundario, explica que “la presión aumenta debido a la obstrucción del flujo de salida del humor acuoso causada por otra enfermedad ocular”. Existen ciertas enfermedades que, por su frecuencia e implicaciones, parecen tener una relación directa con la aparición del glaucoma.

Así, la luxación de cristalino es una enfermedad primaria habitual, ya que puede permitir que el humor vítreo se mueva hacia la cámara anterior y obstruya el flujo de salida. 

Por otra parte, la uveítis se encuentra implicada con frecuencia como causa primaria de glaucoma. En pacientes con uveítis, el material inflamatorio de la cámara anterior puede obstruir el ángulo iridocorneal. Además, “la uveítis puede conducir a la adhesión entre el iris y el cristalino o la córnea (sinequias posterior y anterior, respectivamente), alterando aún más la salida del humor acuoso”, apunta el especialista.

Otra causa frecuente son los tumores intraoculares. Estas neoplasias pueden causar glaucoma al inducir uveítis. Además, las células tumorales o el propio tumor pueden obstruir el ángulo. Se debe sospechar de tumores intraoculares en cualquier paciente anciano con uveítis unilateral o glaucoma unilateral.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 

Ofri explica que, para un correcto diagnóstico de este proceso patológico, resulta indispensable la realización de una tonometría y una gonioscopia.

La tonometría se define como la medición de la presión intraocular. En pacientes caninos, el rango normal de PIO es de 15 a 25 mm Hg. La medida de la PIO debe ser similar en ambos ojos. Las diferencias de más de 10 mm Hg entre ojos pueden ser indicativas de glaucoma. Asimismo, el autor considera que “la presión normal en un ojo con uveítis es sospechosa, ya que el efecto hipotensor de la uveítis puede enmascarar la elevación de la presión”.

La gonioscopia se corresponde al examen del ángulo iridocorneal. “Si se sospecha un glaucoma primario unilateral, la derivación para gonioscopia es obligatoria para que se pueda iniciar el tratamiento profiláctico en el ojo no afectado”.

HISTORIA Y SIGNOS CLÍNICOS 

El glaucoma canino puede afectar todas las capas y estructuras oculares y puede producir variada sintomatología. Un síntoma característico es el dolor, que puede expresarse como blefaroespasmo o como depresión generalizada. “Muchos propietarios informan de una mejora drástica en el comportamiento del animal luego de la enucleación de un ojo glaucomatoso”, afirma.

El buftalmos suele ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas, así como en pacientes jóvenes, ya que la esclerótica es más elástica y se estira con mayor facilidad. Asimismo, el estiramiento de las fibras corneales en pacientes con buftalmos puede causar la ruptura de la membrana basal endotelial. Estas roturas, que se ven como líneas blancas en la córnea, se denominan queratopatía estriada y son patognomónicas del glaucoma.

Otro síntoma derivado de la presencia de glaucoma se corresponde con la perdida de la visión. “Debido al daño en la retina interna, el paciente sufrirá una pérdida progresiva o aguda de la visión, que puede llevar a una ceguera completa”, señala el experto.

TERAPIA MÉDICA

El veterinario apunta algunas recomendaciones para el adecuado manejo médico de la enfermedad. Sobre los diuréticos osmóticos, el especialista manifiesta que ”estos medicamentos no se usan para el tratamiento a largo plazo del glaucoma, pero sirven para la reducción de emergencia de la PIO en pacientes con ataques agudos”.

Otro grupo de medicamentos, los análogos de prostaglandinas, ”son más efectivos en perros porque su efecto es independiente del estado del ángulo. Estos fármacos son ineficaces en los gatos porque los gatos carecen del receptor y están contraindicados en todos los pacientes con uveítis”.

La anhidrasa carbónica es una enzima clave en la producción de humor acuoso y, por lo tanto, su inhibición dará como resultado una menor producción y disminución de la PIO. Por este motivo, indica que el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica resulta de elección.

Otros fármacos útiles en el manejo del glaucoma son los mióticos tópicos, que aumentan el drenaje al abrir el ángulo iridocorneal.

Sobre el uso de bloqueadores beta, el autor considera que “aunque se usan comúnmente en humanos, su efectividad en animales es controvertida”.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aunque sea un tratamiento que deba ser realizado exclusivamente por especialistas, las clínicas de oftalmología de referencia pueden realizar una cirugía para aumentar el flujo de salida del humor acuoso (generalmente mediante la implantación de tubos de drenaje en el ojo) o para disminuir la producción de humor acuoso mediante la destrucción parcial del cuerpo ciliar mediante láser o crioterapia. 

Sin embargo, el experto lamenta que, “con frecuencia, el tratamiento (quirúrgico o médico) falla y el veterinario se enfrenta a un ojo ciego y doloroso, por lo que el bienestar del paciente requiere la extracción de este ojo mediante enucleación”.