Una guía para realizar la historia clínica ante reclamaciones veterinarias

Los veterinarios deberían elaborar una buena historia clínica de sus casos para evitar sorpresas ante reclamaciones que les pueda hacer el cliente. Por ello, Andrés Santiago, director del Observatorio Español de Pericia y Seguridad Veterinaria (OEPSEVE), ha elaborado una guía para facilitar el trabajo del veterinario a la hora de elaborar una buena historia clínica, “es un deber del veterinario y puede ser de gran importancia ante reclamaciones veterinarias”, comenta el veterinario en declaraciones a Diario Veterinario.

El texto no pretende ser una norma sino una guía práctica para que los veterinarios entiendan la importancia de elaborar una buena historia clínica y conozcan también sus derechos y obligaciones como miembros del área de la salud.

“La historia clínica no es un mero documento administrativo, sino un conjunto cronológico y ordenado de procesos que dan fiel reflejo de una asistencia integral a nuestros pacientes. La historia clínica debe elaborarse desde el primer contacto con el animal o con información transmitida por el propietario, y esta debe ser legible en todos los aspectos relacionados con cada consulta o visita, identificándose el facultativo en cada anotación que realice”, explica el experto.

El documento deberá incluir todos los datos, valoraciones e información que se traslade al propietario del paciente en cada visita. Anotando también su estado de salud, la evolución clínica y los procedimientos clínicos recomendados y los realizados.

“Cumplimentar esta historia clínica es un deber del facultativo, si el paciente es tratado por diferentes especialistas, deberá firmarse cada anotación que realice cada uno de ellos, dejando constar la fecha de la visita y de cualquier edición posterior”, advierte Andrés Santiago.

También recomienda incluir anotaciones subjetivas, información subjetiva que se traslade al propietario o, como anteriormente se ha comentado, procedimientos clínicos recomendados, y si se han aceptado o denegado y la razón.

Así, en esta guía se podrá encontrar todo lo necesario para una buena praxis en la clínica veterinaria.

“Es un derecho del propietario de nuestro paciente y una obligación del facultativo la de informar de forma verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del propietario sobre la finalidad y naturaleza de cada intervención, riesgos, consecuencias y posibles complicaciones, dejando constancia en su historia clínica”, según recoge la ley 41/2002 sobre autonomía del paciente. Además, señala que en la historia clínica debe constar al menos la finalidad y naturaleza de cada intervención, riesgos, consecuencias y complicaciones como se haya informado mediante el proceso de consentimiento informado escrito que deberá obtenerse, aprovechamos para recordar, al menos 24 horas antes en procedimientos no urgentes.

Por último, el experto recuerda que dedicar tiempo a la cumplimentación de una buena historia clínica “es garantía de calidad asistencial, otorga confianza al propietario y demuestra nuestro compromiso para mejorar nuestra profesionalidad”.

Puede acceder a la guía en este enlace.